社会应多关注一下老年人风湿病的治疗

　　如今的社会，老龄化的速度日益加快。所面临的问题就是养老和老年疾病。对于老年人疾病来说，最典型的就是风湿病，相信大家也在电视上也有所了解，很多广告都是在介绍老年风湿病的。我想说的是，连唯利是图的商家都在关注开老年健康了，所谓的社会主义的社会，不应该关注一下老年人风湿病的治疗吗?

　　一、常见老年风湿病的特点

　　1.骨关节炎骨关节炎(OA)是老年人群中最常见的风湿性疾病。OA在大于60岁人群的患病率达50%以上。主要累及负重关节和手的小关节，临床上以膝关节和手的远端指间关节受累最常见。表现为受累关节的疼痛，多在活动后加重。关节肿胀和晨僵较轻。伴有滑膜炎的患者可以出现血沉和C反应蛋白轻度升高。老年OA患者常伴有骨质疏松，因此在治疗老年OA的同时应进行积极的抗骨质疏松治疗。

　　2.类风湿关节炎老年发病的类风湿关节炎(EORA)是指在60岁以后发病的类风湿关节炎，其患病率约为2%，约占RA患者的10%~33%。与年轻发病的RA(YORA)相比，EORA多为急性发病，常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见。病情活动度往往较高，关节肿胀和压痛数多，晨僵更明显，对生活质量的影响较大。类风湿因子阴性较常见。而抗CCP抗体具有较高的敏感性和特异性，有助于EORA的诊断。此外，约11%的EORA患者表现为缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)。RS3PE患者合并肿瘤的发生率升高，故对于诊断RS3PE的患者应该常规筛查潜在肿瘤，并进行密切随访。EORA与YORA的预后无明显差别。但是，对于部分血清阴性及风湿性多肌痛样表现的EORA患者，往往预后较好。因EORA的临床表现多不典型，故需与风湿性多肌痛、晶体性关节炎、老年发病的脊柱关节病、丙型肝炎、副肿瘤综合征、结节病及感染性关节炎等相鉴别。

　　3.系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮(SLE)多发生于育龄期女性，而老年发病率低。老年SLE的临床表现多不典型，病情往往较轻。临床表现中如间质性肺炎、浆膜炎、干燥综合征、周围神经病变、血细胞减少和肌痛较常见，而脱发、光敏感、蝶形红斑、口腔溃疡及狼疮肾炎等发生率则明显降低。老年SLE患者的类风湿因子、抗Ro和抗La抗体阳性率较高，而抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体及抗rRNP抗体阳性率均较低，此外，低补体血症的严重程度较年轻患者重。由于起病隐匿及非特异性的临床表现，老年SLE患者很容易被误诊。临床上对于有多系统表现的老年患者，应及时进行免疫学指标检查，以免延误诊断。 关于老年SLE患者预后目前尚无定论，一般认为，老年患者的临床表现往往不典型，病情相对较轻，但也有研究显示其预后可能更差。来自加拿大的一项大规模临床研究显示，1528例狼疮患者中，约10.5%的患者发病年龄大于50岁。老年患者中虽然肾炎的发生率较年轻患者低，但是其疾病活动度及器官损伤的程度更高。老年患者接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的剂量较低，其伴随疾病的发生率明显增高，因此，其预后更差。老年SLE患者的10年生存率为71%，远低于年轻患者(95%)。需要注意的是，老年SLE患者的死亡原因通常与SLE本身无关，多与其伴随疾病、感染及药物不良反应等相关。

　　4.脊柱关节病 脊柱关节病(SpA)多见于青年男性，老年发病者较少见。老年患者中，典型的强直性脊柱炎少见，多表现为未分化脊柱关节病。临床上表现为典型的中轴型脊柱关节病的老年患者病情往往比年轻患者重。很多老年患者表现为外周寡关节炎伴有下肢炎症性凹陷性水肿。依照最新的ASAS关于中轴型和外周型脊柱关节病的分类诊断标准，有助于老年SpA的早期诊断。当老年SpA患者出现炎性凹陷性水肿时，应注意与其他疾病，如RS3PE综合征、风湿性多肌痛和副肿瘤综合征等相鉴别。

　　5、风湿性多肌痛 风湿性多肌痛(PMR)是最常见的老年风湿病之一。发病年龄多在50岁以上中老年人，女性多见。以颈、肩胛及骨盆带肌肉疼痛和晨僵为主要临床表现。常伴低热、乏力及体重下降等全身症状。实验室检查的突出特点为血沉和C反应蛋白显著升高。大部分患者对小剂量糖皮质激素治疗敏感。由于常伴非特异性临床表现，该病很易被误诊。最近，EULAR/ACR联合公布了最新的PMR分类标准，对于年龄≥50岁、双肩痛以及CRP和/或ESR升高的患者，加上以下各项总得分≥4分可以分类为PMR，包括：晨僵>45分钟(2分);髋部疼痛/活动受限(1分);RF和/或抗CCP抗体阴性(2分);无外周关节痛(1分)。此外，该标准还引入了超声检查项目，新的分类标准有助于PMR的早期诊断。

　　6. 痛风性关节炎痛风性关节炎是老年人的常见疾病之一，其在老年患者的表现与中青年患者有一定差异。老年痛风患者中，女性比例增加。研究显示，大量饮酒和剧烈运动往往不是诱发老年痛风发作的主要原因，而急性上呼吸道感染、天气变化和服用利尿剂诱发痛风发作更常见。首发关节多以膝、踝关节为主，而以第一跖趾关节受累为首发表现的比例低于中青年患者，这可能是与老年男性患者膝、踝等关节存在骨关节炎，致尿酸结晶更易沉积有关[16]。其关节疼痛程度较中青年患者轻，容易造成误诊。此外，老年痛风患者多合并高血压、冠心病、糖尿病和高脂血症等，在控制痛风和高尿酸血症的同时，要兼顾其他合并疾病的治疗。

　　二、老年风湿病患者的治疗策略 老年风湿病患者的治疗需要根据其自身的疾病特点选择治疗方案。另外，要考虑到老年患者各器官机能和储备能力下降，对药物的吸收、分布、代谢和排泌减弱，同时可能存在消化道和心血管等其他系统疾病，服用多种药物，需要注意药物间相互作用，影响药物的疗效和不良反应等。所以，老年风湿病患者的治疗一方面要选择个体化治疗方案，另一方面要特别重视药物不良反应的发生。

　　1、根据疾病特点选择合理个体化治疗方案 治疗风湿病常用的药物包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。老年风湿病有其自身的临床特点，其治疗方案和治疗强度往往与年轻患者有所不同。在此以EORA和老年SLE患者为例介绍老年风湿病患者的治疗策略。EORA患者应用DMARDs药物并无特殊禁忌，观察性研究显示，老年患者用DMARDs的疗效及不良反应与YORA相似。来自美国的一项注册研究显示，EORA患者接受生物制剂及DMARDs联合治疗的比例较YORA患者少，而接受MTX治疗的患者比例增多，但平均剂量较YORA患者小。两组患者用MTX及生物制剂发生的不良反应均较轻微。两组患者用生物制剂的不良反应发生率相似，而MTX相关的副作用在YORA患者中更明显，可能与其使用剂量较高有关。也有研究显示，老年患者对甲氨蝶呤的耐受性可能更好 。EORA患者使用激素的比例较YORA患者多，但要注意避免长期使用，应在慢作用抗风湿药( DMARD)起效后逐渐减量至停用。生物制剂也同样可使用。注册研究结果显示TNF-α拮抗剂治疗EORA有效，但感染的风险增加。因此，EORA患者使用生物制剂可适当减少药物剂量，或延长用药间隔。 与年轻患者相比，老年SLE往往病情较轻、进展慢，影响其预后的因素主要为伴随疾病，因而治疗上相对保守，较少需要使用大剂量激素及免疫抑制剂。对于病情较轻的患者，可使用小剂量激素和抗疟药。但对于有肾脏和消化道受累等重要脏器受累的重症患者，依然需要积极治疗。此外，抗疟药的长期使用与SLE病情缓解密切相关。总之，老年SLE患者的治疗应依病情活动及严重程度制定个体化治疗方案，尤其要注意激素不良反应的防治。

　　2、关注药物不良反应 风湿病常用药物包括非甾类抗炎药、激素及免疫抑制剂等均有不同程度的肝损害和骨髓抑制等不良反应，在老年患者中应用要更为关注。老年人常伴有肾功能减退或处于肾功代偿期，使用NSAIDs时，需特别关注其肾脏毒性。NSAIDs不宜长期使用，因胃肠道及心脑血管并发症随用药时间的延长发生率明显增加。对于合并使用小剂量阿司匹林的患者，更要关注其胃肠道出血事件的发生。对于有消化道出血高风险的患者可联合使用质子泵抑制剂。糖皮质激素用药的原则是选择最小的有效剂量，监测高血压和糖尿病等并发症的发生，并积极预防骨质疏松等副作用。治疗风湿病常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨喋呤、吗替麦考酚酯和来氟米特等，老年患者对药物的耐受性下降，应遵循小剂量原则，可适当减少使用剂量，尤其对于年龄大于70岁的患者，可半量使用，以免过度抑制免疫系统增加机会感染的发生率。在应用免疫抑制剂的过程中，要严密监测血常规和肝肾功能，及时发现药物不良反应，并予相应的处理。

　　贵阳风湿专科医院当前社会，医疗体系还不算太完善。很多地区都还出现着看病难、看病贵，老百姓看不起病的情况。这需要政府和社会的特别关注。尤其是很大一部分患有风湿病的老年人，为了不给子女，不给家庭添加负担，不愿意去医院治疗，这就需要社会的帮助与支持